für die Erstattung und Abwicklung von Präventionsangeboten gem. § 20 SGB V
Vollmachtgeber/in
(Name, Geb. Datum/Ort, Anschrift)
Krankenkasse:
Vollmachtnehmer/in
(bodystudy vertreten durch Aswin Gimber. Hallerburgerstraße 14c, 31171
Nordstemmen; OT Adensen)
Hiermit wird die Vollmachtnehmerin – unter Befreiung von den Beschränkungen
des § 181 BGB – bevollmächtigt, den/die Vollmachtgeber/in in allen
Angelegenheiten der Erstattung / Bezuschussung und Abwicklung von
zertifizierten Präventionsangeboten (§ 20 SGB V) gegenüber der Krankenkasse
zu vertreten. Dies umfasst unter anderem die Antragstellung, die Erstellung und
Übermittlung der relevanten Unterlagen, die Zahlungsabwicklung sowie jegliche
Korrespondenz.
Die Vollmacht erstreckt sich auch auf die Empfangnahme und Aus- bzw.
Freigabe des durch die Krankenkasse zu zahlenden Erstattungsbetrages für den
Kurs.
Die Vollmachtnehmerin ist ausdrücklich berechtigt, im Rahmen dieser Vollmacht
den Geldbetrag der Erstattung einzufordern und auf einem Konto der
Vollmachtnehmerin entgegenzunehmen. Eine Aufrechnung der
entgegengenommenen Beträge mit fälligen Verbindlichkeiten des/der
Vollmachtgeber/in ist ausdrücklich gestattet.
Die Krankenkasse wird angewiesen, Beträge auszuzahlen an die
Vollmachtnehmerin und das von ihr benannte Geschäftskonto:
IBAN: DE 16 1101 5965 9455 32 (Solaris Bank)
BIC / Bankleitzahl: SOBKDEB2XXX
Der/die Vollmachtgeber/in stimmt den von der Vollmacht umfassten
Geschäftsausführungen durch die Vollmachtnehmerin und allen hiermit
verbundenen Dritten ausdrücklich zu. Dies umfasst alle mit den Ausführungen
verbundenen Datenverarbeitungen. Die Krankenkassen werden in diesem
Rahmen von allen anwendbaren Schweigepflichten entbunden.
Ort, Datum, Unterschrift Vollmachtgeber/in